Image

Diabetes mellitus. Etiológia, patogenéza, klinický obraz, diagnostika, liečba

Docentka katedry interného lekárstva č. 2
s priebehom SSU KrasGMU, OSETROVA NB.

Diabetes je jednou z najbežnejších chorôb charakterizovaných trvalé (života) pre, komplikácií a zlyhanie rôznych orgánov a systémov, čo vedie k skorej postihnutia a skrátiť dĺžku života pacienta. Včasná diagnóza a rýchla liečba diabetu do značnej miery určuje charakter jej súčasné, primárnu a sekundárnu prevenciu diabetickej angiopatie a iné zmeny prispieť k zachovaniu pracovnej schopnosti.

Diabetes mellitus Je skupina metabolických ochorení, ktoré kombinujú bežný symptóm - chronickú hyperglykémiu, ktorá je dôsledkom defektov sekrécie inzulínu, inzulínového účinku alebo oboch.

klasifikácia

Etiologická klasifikácia porušenia glykémie (WHO, 1999)

Diabetes mellitus typu 1 (v dôsledku deštrukcie beta buniek zvyčajne vedie k absolútnemu nedostatku inzulínu): autoimunitný, idiopatický.

Diabetes mellitus 2. typu (prevalencia sa môže pohybovať v rozmedzí od inzulínovej rezistencie s relatívnym nedostatkom inzulínu k výskytu defektov v sekréciu inzulínu s alebo bez rezistencie na inzulín).

Gestačný diabetes mellitus.

Ďalšie špecifické typy:

- genetické chyby, ktoré spôsobujú porušenie funkcie beta-buniek;

- genetické chyby, ktoré spôsobujú poškodenie inzulínom;

- ochorenia exokrinnej časti pankreasu;

- vyvolané farmakologickými a chemickými faktormi;

- zriedkavé formy imunosuprimovaného cukrovky;

- iné genetické syndrómy, niekedy spojené s diabetom

Genetické defekty funkcie beta-buniek:

MODY- (chromozóm 12, HNF-la);

MODY-2 (chromozóm 7, gén glukokinázy);

MODY-1 (chromozóm 20, gén HNF-4a);

Mutácia mitochondriálnej DNA;

Genetické poruchy, ktoré spôsobujú poškodenie inzulínom:

Odolnosť voči inzulínu typu A;

Rabson-Mendejollov syndróm;

Choroby exokrinnej pankreasu:

Diabetes mellitus vyvolaný farmakologickými a chemickými faktormi:

Ďalšie genetické syndrómy sa niekedy spájajú s cukrovkou:

Syndróm Lawrence-Mesiac-Biddle;

Praderov syndróm je Ville;

Nezvyčajné formy imunitne sprostredkovaného diabetu

"Stiff-man" - syndróm (syndróm nehybnosti);

Autoprotilátky voči inzulínovým receptorom;

Diabetes typu 1, fáza

Diabetes mellitus 1. typu odráža tento proces zničenie beta buniek, čo vedie vždy k rozvoju diabetes mellitus, pri ktorom je potrebný inzulín na prežitie, aby sa zabránilo vzniku ketoacidózy, kómy a smrti. Druhý typ je zvyčajne charakterizovaný prítomnosťou protilátok proti GAD (glutamát dekarboxyláza), beta-bunkám (ICA) alebo inzulínu, ktoré potvrdzujú prítomnosť autoimunitného procesu.

Štádiá vývoja diabetes mellitus 1. typu (EISENBARTH G.S, 1989)

1. etapa - genetická predispozícia, ktorý sa realizuje v menej ako polovici geneticky identických dvojčiat a u 2-5% súrodencov. Veľmi dôležitá je prítomnosť protilátok HLA, najmä druhej triedy - DR, DR4 a DQ. V tomto prípade sa riziko vzniku cukrovky typu 1 zvyšuje mnohokrát. V bežnej populácii - 40%, u pacientov s diabetom - až 90%.

Akékoľvek otázky týkajúce sa cukrovky?

2 fáza - hypotetický štartovací moment - vírusové infekcie, stres, výživa, chemikálie, t.j. Vplyv spúšťacích faktorov: infekčné (enterovírus, retrovírus, vrodená ružienka, parazity, baktérie, huby); neinfekčné: zložky stravy: lepok, sója, iné rastliny; kravské mlieko; ťažké kovy, dusitany, dusičnany; beta-bunkové toxíny (lieky); psychoasociačné faktory; UV žiarením.

3 fázy - stupňa imunologických porúch - Zostáva normálna sekrécia inzulínu. Analyzujú sa imunologické markery diabetes mellitus 1. typu - protilátky proti beta-bunkovým antigénom, inzulínom, GAD (GAD sa stanovuje počas 10 rokov).

4. etapa - štádiu exprimovaných autoimunitných porúch charakterizované progresívnym poklesom sekrécie inzulínu v dôsledku vývoja inzulínu. Úroveň glykémie zostáva normálna. V počiatočnej fáze vylučovania inzulínu dochádza k poklesu.

5. etapa - štádiu klinického prejavu sa vyskytuje so smrťou 80 - 90% hmotnosti beta buniek. Zostávajúca sekrécia C-peptidu je zachovaná.

Diabetes typu 2, etiológia, patogenéza

Diabetes mellitus typu 2 - heterogénne ochorenie charakterizované komplexom metabolických porúch založených na inzulínová rezistencia a rôzne stupne závažnosti porušenie funkcie beta-buniek.

etiológie diabetes mellitus typu 2. Väčšina foriem diabetes mellitus typu 2 je polygénneho charakteru, t.j. určitá kombinácia génov, ktorá určuje predispozíciu k tejto chorobe a jej vývoj a klinika sú determinované týmito ne-genetickými faktormi Obezita, prejedanie, sedavý životný štýl, stres, ako aj nedostatočné intrauterinná výživa a ďalej prvom roku života.

Patogenéza diabetes mellitus typu 2. Podľa moderných myšlienok zohrávajú v patogenéze diabetu 2. typu kľúčovú úlohu dva mechanizmy:

  1. zhoršená sekrécia inzulínu beta bunky;
  2. zvýšený periférny odpor na účinok inzulínu (zníženie periférnej absorpcie glukózy v pečeni alebo zvýšenie produkcie glukózy). Najčastejšie sa s abdominálnou obezitou vyvíja rezistencia na inzulín.

Symptómy diabetes mellitus typu 1 a 2

Diferenciálna diagnostika typov 1 a 2

Klinické symptómy Diabetes 1. typu sú akútne, častejšie u mladých ľudí (od 15 do 24 rokov), po infekcii sa vyskytujú sezónne ohniská. Zjavujú sa prejavy diabetického syndrómu, je tendencia ku ketoacidóze, často 25-0% v pre- a komatóznom stave. Pri dlhodobom priebehu choroby v podmienkach neuspokojivej kompenzácie bude klinický obraz určený neskorými komplikáciami, najmä mikroangiopatiami.

Diabetes typu 2. V dôsledku absencie absolútneho nedostatku inzulínu sa ochorenie prejavuje miernejšie. Diagnóza sa často zisťuje náhodou počas rutinného stanovenia glykémie. Nadváha, prejavy po 40 rokoch, pozitívna rodinná anamnéza, absencia znakov absolútneho nedostatku inzulínu sú typické. Veľmi často už pri stanovení diagnózy ukázalo neskoré komplikácie v prvom rade - makroangiopatie (ateroskleróza), ktoré určujú klinický obraz choroby, ako aj latentná opakujúce sa infekcie (pyelonefritída, plesňová infekcia).

Pre diferenciálnej diagnostike typu 1 a 2, rovnako ako diagnostické insulinopotrebnosti s T2DM skúmané hladiny C-peptidu v teste stimulácie potravín a glukagónu. (5 XE). Koncentrácia C-peptidu nalačno nad 0,6 nmol / l a nad 1,1 nmol / l po stimulácii jedlom alebo 1 mg glukagónu indikuje adekvátnu produkciu inzulínu b-bunkami. Úroveň stimulovaného C-peptidu 0,6 nmol / l a menej naznačuje potrebu exogénneho inzulínu.

diagnostika

Diagnostické kritériá pre zjavný diabetes mellitus (WHO, 1999)

1. Klinické príznaky diabetes mellitus (polyúria, polydipsia, nevysvetliteľná strata hmotnosti) v kombinácii s hladinou glukózy v kapilárnej krvi kedykoľvek (bez ohľadu na čas príjmu) väčší alebo rovný 11,1 ml mol / l.

2. Hladina glukózy v kapilárnej krvi na prázdny žalúdok (nalačno najmenej 8 hodín) je väčšia alebo rovnaká 6,1 ml mol / l.

. Úroveň glukózy v kapilárnej krvi za 2 hodiny po naplnení glukózou (75 g), veľkou alebo rovnou 11,1 ml mol / l.

Aby bolo možné identifikovať latentný diabetes (poruchy glukózovej tolerancie) u pacientov so zvýšeným rizikom vzniku diabetes mellitus vykonáva glukózový tolerančný test (TSH).

ústnej TSH (Správa konzultácie WHO, 1999)

Orálny test glukózovej tolerancie sa má vykonať ráno na pozadí najmenej jednodňových neobmedzených potravín (viac ako 150 gramov sacharidov denne) a pravidelnej fyzickej aktivity. Mali by sa zaznamenať faktory, ktoré by mohli ovplyvniť výsledky testu (napr. Príjem lieku, nízka telesná aktivita, infekcia). Test by mal predchádzať nočný pôst počas 8-14 hodín (môžete piť vodu). Posledné večerné jedlo by malo obsahovať 0 až 50 g uhľohydrátov. Po užití krvného pôstu by mal pacient podať 75 g bezvodej glukózy alebo 82,5 monohydrátu glukózy rozpustených v 250-00 ml vody najneskôr do 5 minút. U detí je zaťaženie 1,75 g glukózy na kg telesnej hmotnosti, ale nie väčšie ako 75 g. Počas testu nie je fajčenie povolené. Po 2 hodinách sa odoberie druhá vzorka krvi. Na epidemiologické alebo skríningové účely je dostatočná hladina glukózy nalačno alebo 2-hodinová hladina glukózy počas TSH. Na klinické diagnostické účely by diabetes mellitus vždy mal byť potvrdený opakovaným testovaním nasledujúci deň s výnimkou prípadov bezpochyby hyperglykémie s akútnou metabolickou dekompenzáciou alebo zjavnými príznakmi.

Hladina cukru v krvi pri diabete mellitus

Diagnostické kritériá pre diabetes mellitus a iné kategórie hyperglykémie (WHO, 1999)

Diabetes mellitus typu 2

Diabetes mellitus typu 2 - chronické ochorenie, charakterizované poruchami metabolizmu sacharidov s rozvojom inzulínovej rezistencie a hyperglykémie vsledsvie sekrečnú dysfunkcie beta buniek a metabolizmu lipidov s rozvojom aterosklerózy. Vzhľadom k tomu, hlavnou príčinou úmrtí a invalidity u pacientov je systémové komplikácie aterosklerózy, diabetes mellitus 2. typu je niekedy nazývané kardiovaskulárne choroby.

Diabetes mellitus typu 2 je multifaktoriálna choroba s dedičnou predispozíciou. Väčšina pacientov s diabetom 2. typu poukazuje na prítomnosť cukrovky typu 2 v najbližšej rodine; V prítomnosti diabetes mellitus typu 2 u jedného z rodičov je pravdepodobnosť vývinu potomka počas života 40%. Jeden gén, ktorého polymorfizmus určuje predispozíciu k diabetu typu 2, nebol nájdený. Veľký význam pri implementácii dedičnej predispozície na diabetes mellitus typu 2 hrajú environmentálne faktory, v prvom rade konkrétny spôsob života. Rizikové faktory pre rozvoj diabetu typu 2 sú:

Patogenicky diabetes typu 2 je heterogénna skupina metabolických porúch, to a definuje jeho značnú klinickú heterogénnosť. V centre toho leží patogenézy inzulínovej rezistencie (zníženie inzulínu sprostredkovaný využitie glukózy tkanivami), ktorý je realizovaný na pozadí sekrečnú dysfunkcie beta buniek. Preto je citlivosť porucha sekrécia rovnováha iinsulinovoy inzulín. Sekrečná dysfunkcia beta buniek Je spomaliť "skoré" sekrečnú uvoľňovanie inzulínu v odozve na zvýšenie hladiny glukózy v krvi. V tomto 1. (rýchlo), sekrečnú fázu, ktorá je prázdne vačky kumulované inzulín je prakticky chýba; 2-I (pomalé) fázu sekrécie sa vykonáva v reakcii na hyperglykémiu je stabilizovaný trvalo v režime tonizujúce, a, aj napriek nadmerné sekrécie inzulínu, hladina glukózy v krvi na pozadí inzulínovej rezistencie nie je normálne.

Dôsledkom je, hyperinzulinémie a zníženie citlivosti inzulínových receptorov, ako aj potlačenie postreceptor mechanizmy sprostredkovanie účinkov inzulínu (inzulínová rezistencia). Obsah hlavného dopravníka glukózy vo svalových a tukových bunkách (GLUT-4) bola znížená o 40% uličiek s viscerálne obezitou a 80% - ulice s diabetom 2. typu. Vzhľadom k inzulínovej rezistencie hepatocytov a portál hyperinzulinémie vyskytuje hyperprodukcia glukózy v pečeni, a vyvíja sa hyperglykémia nalačno, ktorá sa zisťuje u väčšiny pacientov s diabetom typu 2, vrátane skorých štádií ochorenia.

Samotná hyperglykémia nepriaznivo ovplyvňuje povahu a úroveň sekrečnej aktivity beta buniek (toxicita glukózy). Po dlhú dobu, po mnoho rokov a desaťročia, existujúca hyperglykémia v konečnom dôsledku vedie k vyčerpaniu produkcie inzulínu beta bunkami a pacient môže mať určité príznaky nedostatok inzulínu - chudnutie, ketóza so sprievodnými infekčnými ochoreniami. Zostávajúca produkcia inzulínu, ktorá je dostatočná na prevenciu ketoacidózy, s diabetes mellitus typu 2 takmer vždy pretrváva.

Prevalencia cukrovky typu 2 sa líši v rôznych krajinách a etnických skupinách. S vekom sa zvyšuje výskyt cukrovky typu 2: u dospelých je prevalencia cukrovky typu 2 10%, u ľudí nad 65 rokov dosahuje 20%.

WHO predpovedá zvýšenie počtu diabetických pacientov na svete o 122% v nasledujúcich 20 rokoch (z 135 na 300 miliónov). Je to spôsobené postupným starnutím obyvateľstva. V posledných rokoch došlo k výraznému "omladeniu" diabetes mellitus typu 2 a zvýšeniu výskytu u detí.

Vo väčšine prípadov, neexprimované klinické prejavy, a diagnóza sa stanovuje rutinným stanovením hladiny glykémie. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje vo veku 40 rokov, u väčšiny pacientov dochádza obezity a ďalších zložiek metabolického syndrómu. Pacienti si nesťažujú pokles výkonu, ak to nie sú žiadne iné dôvody. Sťažnosti na smäd a polyúria zriedka dosahujú významné úrovne. Pomerne často obavy o pleť a vaginálne svrbenie, v súvislosti s ktorými pacienti sa vzťahujú k dermatológmi a gynekológov. Vzhľadom k reálnej prejavy cukrovky typu 2 pred diagnóza je často držaný na mnoho rokov (v priemere asi 7 rokov), mnoho pacientov v čase zistenia choroby v klinickom obraze dominujú príznaky a prejavy neskorých komplikácií diabetu. Navyše, prvá liečba pacienta s diabetes mellitus typu 2 pre lekársku starostlivosť veľmi často nastáva v súvislosti s neskorými komplikáciami. Takže pacienti môžu byť hospitalizovaní v chirurgických nemocniciach s ulceratívnymi léziami na nohách (syndróm diabetickej nohy), v súvislosti s progresívnym poklesom videnia na oftalmológov (diabetická retinopatia), hospitalizovaní s infarktmi, mŕtvicami, zmierňujúcimi léziami ciev nohy v inštitúciách, kde najprv zistia hyperglykémiu.

Diagnóza diabetu 2. typu vo väčšine prípadov je založený na detekciu hyperglykémia ulíc s typickými klinickými príznakmi diabetes mellitus 2. typu (obezita, vek nad 40-45 rokov, pozitívnou rodinnou anamnézou cukrovky typu 2 a ďalších zložiek metabolického syndrómu), pri absencii klinickej a laboratórne dôkaz absolútneho nedostatku inzulínu (vyjadrený ako strata hmotnosti, ketózy). Kombinácia vysokej prevalencii diabetu typu 2, to inherentné dlho asymptomatická a jej kapacity, aby sa zabránilo vážnym komplikáciám poskytovanej včasnej diagnózy vyžado- premietanie tj prieskum na vylúčenie diabetes mellitus typu 2 u ľudí bez akýchkoľvek príznakov ochorenia. Hlavným testom, ako je uvedené, je definícia hladina glykémie na lačno. Zobrazuje sa v nasledujúcich situáciách:

Patogenéza diabetes mellitus typu 2.

Podľa moderných myšlienok zohrávajú v patogenéze diabetu 2. typu kľúčovú úlohu dva mechanizmy: 1. zhoršená sekrécia inzulínubeta-bunky; 2.zvýšený periférny odporna účinok inzulínu (zníženie periférnej absorpcie glukózy v pečeni alebo zvýšenie produkcie glukózy). ). Nie je známe, čo sa vyvíja predtým - zníženie sekrécie inzulínu alebo inzulínová rezistencia, možno patogenéza u rôznych pacientov je odlišná. Najčastejšie sa s obezitou vyvíja rezistencia na inzulín, v tabuľke sú uvedené zriedkavejšie príčiny.

Patogenéza diabetes mellitus typu 2 (sekrécia inzulínu a rezistencia na inzulín)

Zníženie sekrécie inzulínu v dôsledku defektu beta buniek ostrovčekov Langerhans

Zvýšená rezistencia na inzulín (znížená periférna absorpcia glukózy, zvýšený objem glukózy v pečeni)

Podvýživa plodu

Zníženie citlivosti na glukózu

Zlyhanie GLU 2 (transportér glukózy)

Porušenie tvorby a sekrécie inzulínu

Zlyhanie proinzulínového štiepenia

Porucha inzulínových receptorov

Defekovaný inzulínový gén (veľmi zriedkavé)

Patológia substrátu inzulínového receptora

Obehujúce antagonisty inzulínu

Glukagón, kortizol, rastový hormón, katecholamíny

Mastné kyseliny (ketónové telieska)

Protilátky proti inzulínu

Protilátky voči inzulínovým receptorom

Hyperglykémia spôsobuje zníženie sekrécie inzulínu a transport glukózy

Patofyziologické, klinické a genetické rozdiely medzi 1 a 2 typmi cukrovky sú uvedené v tabuľke č.

L Životný štýl a výživa nástup diabetes mellitus typu 2

Zvýšená produkcia glukózy pečeň

Život a výživa

Sekretársky defekt beta buniek

Relatívny nedostatok inzulínu

Porušenie funkcie beta-buniek

Zhoršené využitie glukózy tkanivami

Porušenie sekrécie inzulínu

DIFERENČNÉ DIAGNOSTIKY TYPOV 1 A 2

Diabetes mellitus typu 2. Etiológie. Patogenéza. Clinic. Diagnóza. Liečba MTSP.

- chronické ochorenie, ktoré sa vyskytuje v dôsledku inzulínovej rezistencie a relatívneho nedostatku inzulínu.

Etiológia diabetes mellitus 2. typu

Multifaktoriálne ochorenie s genetickou predispozíciou (v prítomnosti diabetes typu 2 majú rodič pravdepodobnosť jej vývoja u potomstva po celý život, je 40%.)

Rizikové faktory pre vznik diabetu sú:

  1. Obezita, najmä viscerálna
  2. etnika
  3. Sedavý životný štýl
  4. Vlastnosti výživy
  5. Arteriálna hypertenzia

Patogenéza diabetes mellitus typu 2

Osnova- sekrečnú beta-buniek dysfunkcie, čo je spomalenie čoskoro inzulínu sekrečné uvoľňovanie v reakcii na zvýšenie hladiny glukózy v krvi.

V tomto 1. (rýchlo) fázu sekrécie, ktoré je prázdne vačky kumulované inzulín je prakticky chýba, a 2. (pomalé) fázu sekrécie sa vykonáva v reakcii na Stabilizovať hyperglykémia nepretržite v režime tonikum, a to aj napriek nadmerné sekréciu inzulínu, hladina glukózy v pozadí inzulínovej rezistencie nie je normálne.

Giperinsuliemii Dôsledkom je zníženie citlivosti a počet receptorov inzulínu, rovnako ako potlačenie postreceptor mechanizmy sprostredkovanie účinkov inzulínu (inzulínovej rezistencie).

Obsah hlavného dopravníka glukózy vo svalových a tukových buniek je znížená o 40% u pacientov s viscerálne obezitou a na 80% u pacientov s typom 1 E. Vzhľadom k inzulínu hepatocytov odporu a portál hyperinzulinémie dochádza nadmernú produkciu glukózy v pečeni a rozvíja giperklikemiya pôst.

Sama o sebe giperklikemiya nepriaznivý vplyv na charakter a úroveň sekrečnú aktivitu beta-buniek - toxicity glukózy. Po dlhú dobu, po roky a desaťročia existujúce hyperglykémia v konečnom dôsledku vedie k vyčerpaniu produkcie inzulínu beta-buniek a pacient má niektoré príznaky nedostatku inzulínu - chudnutie, ketóza spojené s infekčnými chorobami.

V dôsledku toho môžete vybrať tri úrovne:

  1. zhoršená sekrécia inzulínu
  2. periférne tkanivá sa stávajú odolné
  3. v pečeni zvyšuje produkciu glukózy

diagnostika diabetes mellitus typu 2

  1. Meranie glukózy nalačno (trikrát).
    Normálna hladina glukózy v krvnej plazme na prázdny žalúdok je až 6,1 mmol / l.
    Ak je v rozmedzí od 6,1 do 7,0 mmol / l - znížená glykémia nalačno.
    Viac ako 7 mmol / l - diabetes mellitus.
  2. Skúška tolerancie glukózy. Vykonáva sa len s pochybnými výsledkami, to znamená, ak je glukóza od 6,1 do 7,0 mmol / l.
    14 hodín pred štúdiom sa predpísal hlad, potom sa odobrala krv - stanovila sa počiatočná hladina glukózy a potom 75 g glukózy rozpustenej v 250 ml vody. Po 2 hodinách vezmite krv a pozrite sa:
    - Ak je menej ako 7,8 potom normálna glukózová tolerancia.
    - Ak je z 7,8-11,1 potom narušená tolerancia na glukózu.
    - ak je viac ako 11,1 potom SD.
  3. Určenie C-peptidu je potrebné pre diferenciálnu diagnostiku. Pokiaľ ide o diabetes typu 1, hladina C-peptidu by mala byť bližšia k 0 (od 0-2), ak je viac ako 2, diabetes typu 2.
  4. Štúdia glykozylovaného hemoglobínu (index metabolizmu uhľohydrátov za posledné 3 mesiace). Sadzba je nižšia ako 6,5% až 45 rokov. Po 45 rokoch na 65 - 7,0%. Po 65 rokoch - 7,5-8,0%.
  5. Stanovenie glukózy v moči.
  6. Acetón v moči, test Lange.
  7. OAK, OAM, BH, glykemický profil.

Klinické prejavy diabetes mellitus typu 2

Postupný nástup ochorenia. Symptomatológia je slabo vyjadrená (nedostatok sklonu ku ketoacidóze). Častá kombinácia s obezitou (80% pacientov s cukrovkou) a hypertenzia.
Ochorenie je často predchádza rezistencie na inzulín (metabolický syndróm) syndrómu, obezity, hypertenzie, hyperlipidémia a dyslipidémia (vysoká hladina triglyceridov a nízkou koncentráciou HDL cholesterolu), a často hyperurikémia.

  1. hyperglykémia syndróm (polydipsia, polyúria, svrbenie, úbytok hmotnosti 10-15 kg, po dobu 1-2 mesiacov.. a vyjadrili všeobecnú svalovú slabosť, znížený výkon, ospalosť. Na začiatku ochorenia, u niektorých pacientov môže dôjsť k zvýšeniu chuti do jedla)
  2. Syndróm glukozúrie (glukóza v moči.)
  3. Syndróm akútnych komplikácií
  4. Syndróm neskorých chronických komplikácií.

liečba diabetes mellitus typu 2

Liečba cukrovky typu 2 sa skladá zo 4 zložiek: diétna terapia, cvičenie, predpisovanie perorálnych hypoglykemických liekov, inzulínová terapia.
Ciele liečby
■ Hlavným cieľom liečby pacientov s diabetom 1. typu je kontrola glykémie.
■ Udržujte hladinu glykozylovaného hemoglobínu.
■ normalizácie všeobecne stav: kontrola rastu telesnej hmotnosti, puberty, monitorovanie krvného tlaku (až do 130/80 mm Hg) hladiny lipidov v krvi (LDL cholesterolu až 3 mmol / l, HDL-cholesterol viac ako 1,2 mmol / l, triglyceridy do 1,7 mmol / l), kontrola funkcie štítnej žľazy.

Nežiaduce liečenie
Hlavnou úlohou lekára je presvedčiť pacienta o potrebe zmeny spôsobu života. Zníženie telesnej hmotnosti nie je vždy jediným cieľom. Zvýšenie telesnej aktivity a zmeny stravovacieho režimu majú tiež priaznivý účinok, aj keď sa nedosiahne strata hmotnosti.

Napájanie

■ Zásady výživy v cukrovky typu 2: compliance normokaloriynoy (obezita - kalórií) diéta s obmedzením nasýtených tukov, cholesterolu a sacharidov zníženie príjmu (nie viac ako 1/3 všetkých sacharidov).
■ Diéta č. 9 - základná liečba pacientov s diabetom 2. typu. Hlavným cieľom je znížiť telesnú hmotnosť u obéznych pacientov. Dodržiavanie stravy často vedie k normalizácii metabolických porúch.
■ Pri nadmernom telesnom zaťažení je nízkokalorická strava (≤ 1800 kcal).
■ Obmedzenie stráviteľných sacharidov (sladkosti, med, sladké nápoje).
■ Odporúčané zloženie potravín podľa počtu kalórií (%):
✧ komplexné sacharidy (cestoviny, obilniny, zemiaky, zelenina, ovocie) 50-60%;
✧ nasýtené tuky (mlieko, syr, živočíšny tuk) menej ako 10%;
✧ polynenasýtené tuky (margarín, rastlinný olej) menej ako 10%;
✧ Proteíny (ryby, mäso, hydina, vajcia, kefír, mlieko) menej ako 15%;
✧ alkohol - nie viac ako 20 g / deň (vrátane obsahu kalórií);
✧ stredná spotreba náhrad cukrov;
✧ s hypertenziou je potrebné obmedziť príjem stolovej soli na 3 g / deň.

Fyzická aktivita

Posilňuje hypoglykemický účinok inzulínu, podporuje zvýšenie obsahu anti-aterogénneho LDL a zníženie telesnej hmotnosti.
■ Individuálny výber, berúc do úvahy vek pacienta, prítomnosť komplikácií a sprievodných ochorení.
■ Namiesto jazdy sa odporúča chodiť pešo, lezenie na schodisko namiesto použitia výťahu.
■ Jednou z hlavných podmienok je pravidelnosť fyzických aktivít (napríklad chodiť denne po dobu 30 minút, kúpanie 1 hodinu 3 krát týždenne).
■ Treba mať na pamäti, že intenzívna fyzická námaha môže spôsobiť akútne alebo oneskorené hypoglykemické stavy, takže cvičebný režim by sa mal "praktizovať" pri sebestačnom riadení glykémie; ak je to potrebné, dávka hypoglykemických látok by sa mala opraviť pred zaťažením.
■ Pri koncentrácii glukózy v krvi vyššej ako 13-15 mmol / l sa fyzická aktivita neodporúča.

liečenie diabetes mellitus typu 2

Hypoglykemické činidlá
■ Pri absencii účinku diéty a cvičenia predpísajte hypoglykemickú drogu.
■ Pri glykémii nalačno nad 15 mmol / l sa do stravy ihneď pridávajú perorálne hypoglykemické lieky.

1.Preparaty prispievajú k zníženiu inzulínovej rezistencie (senzibilizátorov).

Patrí sem metformín a tiazolidíndióny.

Počiatočná dávka metformínu je 500 mg v noci alebo počas večere. V budúcnosti sa dávka zvýši o 2-3 gramy na 2-3 dávky.

Mechanizmus účinku metformínu:
-potlačenie GNG v pečeni (znížená tvorba glukózy v pečeni), čo vedie k zníženiu hladiny glukózy na lačno.
-zníženie inzulínovej rezistencie (zvýšené využitie glukózy periférnymi tkanivami, najmä svalmi).
-aktiváciu anaeróbnej glykolýzy a zníženie absorpcie glukózy v tenkom čreve.
Metformín je liek voľby pre pacientov s obezitou. Liečba metformínom u pacientov s cukrovkou s obezitou znižuje riziko kardiovaskulárnych komplikácií a úmrtnosti. Metformín nevyvoláva sekréciu inzulínu p-bunkami pankreasu; pokles koncentrácie glukózy v krvi nastáva v dôsledku inhibície glukoneogenézy v pečeni. Určenie metformínu nevedie k rozvoju hypoglykémie a má priaznivý vplyv na obezitu (v porovnaní s inými antidiabetikami). Monoterapia s metformínom vedie k zníženiu telesnej hmotnosti o niekoľko kilogramov; keď sa liek kombinuje so sulfonylmočovinami alebo inzulínom, metformín zabraňuje prírastku hmotnosti.
Medzi vedľajšie účinky sú pomerne časté dyspepsia. Vzhľadom k tomu, metformín nemá stimulačný účinok na produkciu inzulínu, monoterapii týmto liekom nevyvíja hypoglykémia, teda jeho účinok sa označuje ako antihyperglykemické a nie ako hypoglykemických.
Kontraindikácia - tehotenstvo, ťažké srdcové, pečeňové, obličkové a iné zlyhanie orgánov

Tiazolidíndiónmi (pioglitazón, rosiglitazón) sú agonisty gama receptora, aktivovaného Peroxisome proliferátorom (PPAR-gama). Tiazolidíndióny aktivovaný glukózy a metabolizmu lipidov v svalovom a tukovom tkanive, čo vedie k zvýšenej aktivite endogénneho inzulínu, tj inzulínovej rezistencie v riešení problémov. Denná dávka pioglitazónu - 15-30 mg / deň, rozinlitazona -4-8 mg (1-2 dávok.) Veľmi účinný tiazolidindinov kombinácii s metformínom. Kontraindikácie účelu - zvýšenie pečeňových enzýmov. Okrem hepatotoxicity sa týka vedľajších účinkov zadržiavanie tekutín a opuchy, ktorú ste použili na vytvorenie často vyvinú v kombinácii s inzulínových prípravkov.

2. Prípravky, ktoré ovplyvňujú betta bunky a podporujú zvýšenú sekréciu inzulínu (sekretagén).

Patrí medzi ne sulfonilamocheviny a deriváty aminokyselín, ktoré sa používajú v prvom rade po jedle. Hlavným cieľom sulfonylmočovinových liekov sú beta-bunky pankreatických ostrovčekov. sulfonylmočovinové prípravky sa viažu na membránové beta-buniek so špecifickými receptormi, čo má za následok uzavretie ATP závislé draslíkové kanály a depolarizáciu bunkovej membrány, čo zase prispieva k otvoreniu kalciových kanálov. príjem vápnika vedie dovnútra k ich degranuláciu a uvoľňovanie inzulínu v krvi.

Sulfonylmočoviny: chlórpromazid.

Deriváty aminokyselín: Gliklazid, počiatočné - 40, denne - 80 - 320, dvakrát denne; glibenclamid; glipizid; gliquidon

3. Lieky, ktoré znižujú absorpciu glukózy v čreve.

Patrí medzi ne akarbózu a guarovej gumy. Mechanizmus účinku akarbózu - reverzibilný blokády alfa-glykosidázou tenkom čreve, čo má za následok spomalenie procesu kvasenia sacharidov absorpcie a zníženie resorpčnú rýchlosť a glukóza vstupu pečeň. Akrabozy počiatočnej dávke 50 mg trikrát denne, Dolné môže byť zvýšená na 100 mg trikrát denne, sa liečivo použije priamo pred jedlom alebo počas jedla. Hlavným vedľajším účinkom - črevné dyspepsia, ktorý je spojený so vstupom do hrubého čreva nevsosavsheysya sacharidov.

4.Biguanidy.

Mechanizmus: využitie glukózy v svalovom tkanive zvýšením anaeróbnej glykolýzy v prítomnosti endogénneho alebo exogénneho inzulínu. Patrí sem metformín.

Najprv budem určovať monoterapiu, najčastejšie metformín - ak je glykovaný hemoglobín až 7,5%.

Určenie metformínu v dávke 850 mg dvakrát denne sa postupne zvyšuje na 1000.

Ak je glycated z 7,5 na 8,0% - potom dva-komponenta schéma (secretogen + metformín).

Viac ako 8,0% - liečba inzulínom.

Ďalšie lieky a komplikácie

■ Kyselina acetylsalicylová. Aplikoval na liečbu pacientov s diabetes mellitus 2. typu ako primárnu aj sekundárnu prevenciu makrovaskulárnych komplikácií. Denná dávka je 100 až 300 mg.
■ Antihypertenzíva. Cieľovou hodnotou kompenzácie diabetu typu 2 je udržiavanie krvného tlaku pod 130/85 mm Hg, čo prispieva k zníženiu úmrtnosti na kardiovaskulárne komplikácie. Pri absencii účinku liečby bez liekov (udržiavanie normálnej telesnej hmotnosti, zníženie príjmu soli, cvičenie) predpísať liek. Výberovými liekmi sú ACE inhibítory, ktoré okrem dobrého prognostického účinku na krvný tlak znižujú riziko vzniku a progresie nefropatie. Ak majú neznášanlivosť, uprednostňujú sa blokátory receptora angiotenzínu II, blokátory kalciového kanála (séria non-dehydropyridínov) alebo selektívne β-blokátory. Pri kombinácii s IHD sa odporúča kombinovať ACE inhibítory a adrenoblokátory.
■ Dyslipidémia. Pri cukrovke typu 2 dochádza k dyslipidémii. Medzi všetkými parametrami lipidového spektra je najdôležitejšie udržiavanie hladiny LDL cholesterolu pod 2,6 mmol / l. Na dosiahnutie tohto ukazovateľa sa aplikuje hypocholesterická diéta (menej ako 200 mg cholesterolu denne) s obmedzením nasýtených tukov (menej ako 1/3 všetkých jedlých tukov). Pri neúčinnosti diétnej terapie sú voľnými liekmi statíny. Liečba statínmi je vhodná nielen ako sekundárna, ale aj primárna prevencia vývoja IHD, makroangiopatie.
■ Triglyceridy. Kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov v mnohých prípadoch nevedie k normalizácii hladiny triglyceridov. Pri izolovanej hypertriglyceridémii sú vybranými liečivami deriváty kyseliny fibrolovej (fibráty). Cieľové hodnoty triglyceridov pre diabetes typu 2 sú nižšie ako 1,7 mmol / l. Pri kombinovanej dyslipidémii sú lieky voľbou statíny.
■ nefropatia. Nefropatia je častou komplikáciou DM 2 tpp, na začiatku ochorenia až 25-30% pacientov má mikroalbuminúriu. Liečba nefropatie začína štádiom mikroalbuminúrie, liečivá sú ACE inhibítory. Normalizácia BP v kombinácii s použitím ACE inhibítorov vedie k zníženiu progresie nefropatie. Keď sa objaví proteinúria, cieľové hodnoty krvného tlaku (až do 120/75 mm Hg) sa stávajú tvrdšími.
■ Polyneuropatia. Neuropatia je jedným z hlavných dôvodov vzniku ulceróznych defektov nohy (syndróm diabetickej nohy). Diagnóza periférnej neuropatie sa uskutočňuje na základe štúdie vibrácií a citlivosti na dotyk. Pri liečbe bolestivých foriem periférnej neuropatie sa používajú tricyklické antidepresíva, karbamazepín.
■ Autonómne neuropatie. Cieľom liečby je odstránenie príznakov ortostatickej hypotenzie, gastroparézy, enteropatie, erektilnej dysfunkcie a neurogénneho močového mechúra.
■ Retinopatia. Približne 1/3 pacientov s novo diagnostikovaným diabetes mellitus 2. typu má retinopatiu. Neexistuje žiadna patogenetická liečba diabetickej retinopatie, laserová fotokoagulácia sa používa na zníženie progresie proliferatívnej diabetickej retinopatie.
■ Katarakta. DM súvisí s rýchlym rozvojom katarakty, kompenzácia cukrovky môže spomaliť proces zakalenia šošovky.

Ďalšie riadenie pacienta

■ Sebakontrolu glykémie - na začiatku ochorenia a počas dekompenzácie každý deň.
■ Glykozylovaný hemoglobín - každé 3 mesiace.
■ Biochemická analýza krvi (celkové bielkoviny, cholesterol, triglyceridy, bilirubín, aminotransferázy, urea, kreatinín, draslík, sodík, vápnik) - 1, raz za rok.
■ Všeobecná analýza krvi a moču - raz za rok.
■ Definícia mikroalbuminúrie - dvakrát ročne z diagnostiky cukrovky.
■ Kontrola krvného tlaku - pri každej návšteve lekára.
■ EKG - raz za rok.
■ Konzultácia s kardiológom - raz ročne.
■ Kontrola chodidiel - pri každej návšteve lekára.
■ Očné lekárske vyšetrenie (priama oftalmoskopia so širokým žiakom) - raz ročne od diagnostikovania cukrovky, podľa indikácií - častejšie.
■ Konzultácia s neurológom - raz za rok od diagnózy cukrovky.

Vzdelávanie pacientov

Je potrebné trénovať pacienta v programe "Škola pacienta s diabetes mellitus 2. typu". Akékoľvek chronické ochorenie vyžaduje, aby pacient pochopil, na čo je chorý, čo ohrozuje a čo má robiť, aby sa zabránilo invalidite a v núdzových prípadoch. Pacient by mal byť orientovaný v taktike liečby a parametroch jeho kontroly. Mal by byť schopný vykonať vlastné monitorovanie stavu (ak je to technicky možné) a poznať taktiku a postupnosť laboratórnej a fyzickej kontroly choroby, snažiť sa zabrániť vzniku komplikácií choroby ako takej. Program pre pacientov s cukrovkou zahŕňa kurzy o všeobecných otázkach diabetu, výživy, sebakontrolu, liečbe drogami a prevencii komplikácií. Program pôsobí v Rusku už desať rokov a zahŕňa všetky regióny a lekári to vedia. Aktívny tréning pacientov vedie k zlepšeniu metabolizmu sacharidov, úbytku hmotnosti a metabolizmu lipidov.
Najbežnejšou metódou samočinného monitorovania bez použitia akýchkoľvek zariadení je stanovenie glukózy v krvi pomocou testovacích prúžkov. Pri aplikácii kvapky krvi na testovací prúžok nastáva chemická reakcia, čo vedie k zmenám farby. Potom sa porovná farba testovacieho prúžku s farebnou stupnicou aplikovanou na injekčnú liekovku, v ktorej sú testovacie prúžky uložené, a tým je vizuálne určený obsah glukózy v krvi. Táto metóda však nie je dostatočne presná.
Efektívnejším prostriedkom sebakontroly je použitie glukometrov - individuálnych zariadení na vlastné monitorovanie. Pri použití glukometrov je proces analýzy plne automatizovaný. Na analýzu je potrebné minimálne množstvo krvi. Okrem toho glukometre sú často dodávané s pamäťou, ktorá vám umožňuje zaznamenať predchádzajúce výsledky, ktoré sú vhodné na kontrolu diabetu. Glukometre sú prenosné, presné a ľahko použiteľné zariadenia. V súčasnosti existuje veľa typov glukometrov. Všetky typy nástrojov majú pri používaní svoje osobitosti, ktoré musia byť oboznámené s pokynmi. Pásky pre glukomery, ako aj vizuálne, sú jednorazové, zatiaľ čo pre glukometr určitej firmy sú vhodné len pásky vyrobené výrobcom. Ideálne pre samo-sledovanie je meranie hladiny cukru v krvi na prázdny žalúdok pred základnými jedlami a 2 hodiny po jedle pred spaním. Časté meranie glykémie je potrebné pri výbere dávky na liečbu inzulínom a dekompenzáciu. Pri dosiahnutí odškodnenia a neprítomnosti zlého zdravotného stavu je možná vzácna sebakontrola.
Stanovenie cukru v moči - menej informatívne spôsob, ako zhodnotiť stav organizmu, pretože závisí od individuálnych "renálny prah" a predstavuje priemerné hladiny cukru v krvi v priebehu času po poslednom močení, a neodráža skutočné kolísanie hladiny cukru v krvi.
Inou metódou je sebaurčenie acetónu v moči. Zvyčajne je potrebné acetón v moči, na určenie, či je hladina glukózy v krvi ukazovateľov dosť dlho prekročila 13,0 mmol / l, alebo glukóza v moči bol 2% a vyššie, a tiež k náhlemu zhoršeniu zdravotného stavu, kedy sa príznaky diabetickej ketoacidózy (nevoľnosť, zvracanie, acetón dychu zápach a kol.) a v prípade iných porúch. Detekcia acetónu v moči indikuje riziko diabetickej kómy. V tomto prípade, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom.

výhľad

Udržanie normálnych hladín glukózy môže oddialiť alebo zabrániť vzniku komplikácií.
Prognóza je určená vývojom vaskulárnych komplikácií. Výskyt kardiovaskulárnych komplikácií u DM pacientov (9,5-55%) je výrazne vyšší ako u bežnej populácie (1,6 - 4,1%). Riziko vzniku ochorenia koronárnych artérií u diabetických pacientov so súbežnou hypertenziou sa počas 10 rokov života zvyšuje 14-krát. U diabetikov sa výskyt lézií dolných končatín prudko zvýšil s rozvojom gangrény a následnou amputáciou.

Etiológia a patogenéza diabetes mellitus 2. typu

Dedičná predispozícia (zhoda v identických dvojčiat a 100%) v dôsledku pôsobenia faktorov prostredia (obezita, urbanizovanej životný štýl, prebytok rafinovaných tukov a sacharidov v potrave)

Inzulínová rezistencia, sekrečná dysfunkcia ß-buniek (prolaps prvej rýchlej fázy sekrécie inzulínu), hyperprodukcia glukózy pečeňou

Asi 5-6% celkovej populácie, 10% dospelých, 20% ľudí nad 65 rokov v západných krajinách a v Rusku. Výrazne vyššia v určitých etnických skupinách (50% medzi Indiánmi Pyma). Výskyt sa zdvojnásobuje každých 15-20 rokov

Hlavné klinické prejavy

Stredná polyúria a polydipsia, zložky metabolického syndrómu. Viac ako 50% prípadov je asymptomatická. Vo väčšine prípadov v okamihu diagnózy tohto alebo toho stupňa neskorých komplikácií

Screening hladiny glykémie v rizikových skupinách a / alebo v prítomnosti symptómov cukrovky

CD-1, symptomatické (Cushingov syndróm, akromegália atď.) A zriedkavé formy cukrovky (MODY atď.),

Nízkokalorickú diétu, zvýšenie fyzickej aktivity, vzdelanie pacienta, tabletovej saharosnizhayushie lieky (metformín, sulfonylmočoviny, tiazolidíndiónmi, glinidy, inhibítory α-glykosidázou). Liečba a prevencia neskorých komplikácií

Invalidácia a úmrtnosť sú determinované neskorými komplikáciami, zvyčajne makrovaskulárnymi

etiológie

  • obezita, najmä viscerálna;
  • etnicita (najmä pri zmene tradičného spôsobu života na západný);
  • SD-2 od najbližšieho príbuzného;
  • sedavý životný štýl;
  • vlastnosti stravy (vysoký príjem rafinovaných uhľohydrátov a nízky obsah vlákniny);
  • arteriálna hypertenzia.

patogenézy

Diabetes typu 2 - chronické choroby charakterizované poruchami metabolizmu sacharidov s rozvojom inzulínovej rezistencie a hyperglykémii v dôsledku dysfunkcie p-sekrečné bunky a lipidový metabolizmus s rozvojom aterosklerózy.

SD-1 je orgánovo špecifické autoimunitné ochorenie, ktoré vedie k deštrukcii ß buniek produkujúcich inzulín PJ ostrovčekov, ktoré sa prejavujú absolútnou deficienciou inzulínu. V niektorých prípadoch pacienti so zjavným CD-1 nemajú marker autoimunitnej lézie ß-buniek (idiopatická SD-1).

Hlavné klinické kritériá používané na diferenciálnu diagnostiku medzi hypoglykemickou, ketoacidotoxickou, hyperosmolárnou a laktakidemickou kómou sú uvedené v tabuľke. 1. Pre pohodlie sú tieto stavy uvedené v zostupnom poradí pravdepodobnosti ich vývoja. Z nášho pohľadu, keď je prov.

Diabetes mellitus 2. typu (patogenéza a liečba)

Publikované v časopise:
CONSILIUM-MEDICUM »» Zväzok 2 / N 5/2000

IY Demidova, I.V. Glinkina, A.N. Perfilov
Oddelenie endokrinológie (vedúci - akademik RAMS, prof. II. Dedov) IM Sechenov

Diabetes mellitus (DM) typu 2 bol a zostáva najdôležitejším lekárskym a sociálnym problémom našej doby v dôsledku jeho rozšírenej prevalencie, ako aj predčasného postihnutia a smrti pacientov trpiacich touto chorobou.

Je dobre známe, že predčasné postihnutia a mortality u pacientov s diabetom typu 2 je primárne súvisí s jeho makrovaskulárnych komplikácií, najmä s tými, či iných prejavov artériosklerózy (CHD, akútny infarkt myokardu, mŕtvica, gangréna dolných končatín a podobne.).

Početné štúdie preukázali priamu koreláciu medzi stupňami kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov, a načasovanie rýchlosti progresie makro- a mikrovaskulárnych komplikácií diabetu typu 2. Preto dosiahnutie kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov je dôležitým článkom v komplexe opatrenia zamerané na zabránenie vývoja alebo progresie spomalenie neskorých komplikácií toto ochorenie.

Diabetes typu 2 je heterogénna choroba. Povinnou podmienkou jeho úspešnej liečby je účinok na všetky známe väzby patogenézy tejto choroby.

patogenézy

V súčasnej dobe sú kľúčové väzby patogenéze cukrovky typu 2 je považovaný za inzulínovej rezistencie (IR), poruchy sekrécie inzulínu, zvýšenie produkcie glukózy v pečeni, ako aj genetické predispozície a životného štýlu charakteristiky a potraviny, čo vedie k obezite.

Úloha dedičnosti vo vývoji diabetu 2. typu je jasná. Dlhodobé štúdie preukázali, že u monozygotných dvojčiat sa blíži 100% zhoda s diabetes mellitus 2. typu. Hypodynamia a nadmerná výživa vedú k rozvoju obezity, čím sa exacerbuje geneticky determinovaná IR a podporuje realizácia genetických defektov, ktoré sú priamo zodpovedné za vývoj diabetu 2. typu.

Obezita, najmä viscerálnej (centrálne, humanoidné, brušnej), hrá dôležitú úlohu v patogenéze TS a súvisiace metabolické poruchy a diabetes typu 2. To je vzhľadom na osobitosti viscerálnych adipocyty, ktoré sa vyznačujú zníženou citlivosťou na Antilipolytická účinkom inzulínu, a zvýšenú náchylnosť k lipolytický pôsobenie katecholamínov. V tomto ohľade, viscerálny tukového tkaniva procesu lipolýzy je aktivovaný, čo zase vedie k prúdeniu veľkého množstva voľných mastných kyselín (FFA) do portálneho obehu, a potom - v systémovom obehu. Pečeň FFA inhibujú väzbu inzulínu k hepatocytov, ktoré sa na jednej strane uľahčuje systémovú hyperinzulinémie, a na druhej strane - zhoršuje TS hepatocyty a potláča inhibičný účinok hormónu na pečeňové glukoneogenézy (GNG) a glykogenolýzy. Druhá okolnosť spôsobuje zvýšenie produkcie glukózy v pečeni. Vysoká koncentrácia voľných mastných kyselín v periférnom obehu zhoršuje IR kostrový sval využitie glukózy a inhibuje myocytov, čo vedie k hyperglykémii a vyrovnávacie hyperinzulinémie. Tak, bludný kruh: zvýšenie koncentrácie voľných mastných kyselín vedie k ešte vyššiu úroveň TS tukové, svalové a pečeňové tkaniva, hyperinzulinémie, aktivácia lipolýzy a ešte väčšie zvýšenie koncentrácie FFA. Telesné aktivity tiež zhoršuje existujúce výskumu a vývoja, ako translokácie transportérov glukózy (GLUT-4) vo svalovom tkanive v pokoji výrazne znížené.

Rezistencia na inzulín, ktorý sa vyskytuje obvykle pri diabetes typu 2 je stav charakterizovaný neprimeranou biologickej odpovede buniek na inzulín v jeho dostatočnej koncentrácii v krvi. V súčasnej dobe TS vo väčšej miere, spojené s poruchou účinku inzulínu postreceptor úroveň, najmä s výrazným znížením koncentrácie špecifického transportéra membrána glukózy (GLUT-4, GLUT-2, GLUT-1).

Jedným z najdôležitejších dôsledkov sú dislipoproteinemia IR, hyperinzulinémie, hyperglykémia a hypertenzia, ktoré sú v súčasnosti považované za hlavné rizikové faktory aterosklerózy.

Porušenie sekrécie inzulínu u pacientov s diabetom typu 2 je obvykle detekovaná v čase nástupu ochorenia. Tak pacienti s sekréciou zníženou prvej fáze inzulínu počas intravenóznej glukózy, oneskorené sekrečnú odpoveď na prijatie zmiešané jedlo, koncentrácia proinzulínu zvýšila a produkty metabolizmu, so zníženou sekréciu inzulínu rytmu oscilácií. Je možné, že v počiatočnej fáze zhoršenej glukózovej tolerancie vedúcu úlohu v zmene sekrécie inzulínu patria ku zvýšeniu koncentrácií FFA (lipotoxicity jav). V budúcnosti, zhoršenie porušovania sekrécie inzulínu a vývoj v priebehu doby jej relatívneho nedostatku dochádza pod vplyvom hyperglykémie (glukóza toxicita jav). Okrem možnosti kompenzačných B-buniek u jedincov s MI často obmedzená v dôsledku genetickej chyby glukokinázy a / alebo glukóza transportéra GLUT-2, ktorý je zodpovedný za sekréciu inzulínu v odozve na glukózu stimuláciu. Preto, aby sa dosiahnutie a udržanie u pacientov s normoglykémiou nebude spomaľovať tempo rozvoja neskorých komplikácií diabetu typu 2, ale tiež do istej miery predchádzať poruchám sekrécie inzulínu.

Chronická zvýšená produkcia glukózy v pečeni, je skorý krok v patogenéze cukrovky typu 2, čo vedie najmä k hyperglykémii na lačno. Nadmerné príliv voľných mastných kyselín (FFA) v pečeni na viscerálneho tuku stimuluje lipolýzu GNG zvýšením acetyl-CoA výrobu, potlačenie glykogén syntázy, a prebytok produkcie laktátu. Okrem toho prebytok FFA inhibovať zachytenie inzulínu a internalizáciu hepatocytov, hepatocytov TS úročených so všetkými dôsledkami.

Zhrnutie vyššie uvedeného, ​​v súčasnosti patogenéza diabetu typu 2, je možné znázorniť vo forme schémy (obrázok 1).

liečba

Výber primeranej komplexnej terapie a dosiahnutie kompenzácie choroby u pacientov s diabetes mellitus 2. typu predstavuje významné ťažkosti. Najpravdepodobnejšie je to kvôli výraznej heterogenite diabetu typu 2, čo sťažuje výber optimálnej patogenetickej liečby v každom prípade.

Aby sa dosiahla kompenzácia diabetu typu 2, predpísaná liečba by mala maximálne ovplyvniť všetky známe väzby v patogenéze tejto choroby.

Po prvé, pacienti by mali byť vyškolení v princípoch liečby cukrovky typu 2, sledovať nízkokalorickú diétu, kedykoľvek je to možné rozšíriť fyzickú aktivitu a mať nástroje na vlastné monitorovanie pre flexibilnú korekciu hypoglykemických látok.

Avšak vo väčšine prípadov, napriek prísnemu dodržiavaniu stravy, na zabezpečenie kompenzácie choroby je potrebné predpísať medikamentóznu hypoglykemickú liečbu.

V súčasnosti je pri liečbe pacientov s diabetes mellitus 2. typu inhibítory -glukozidáza, metformín, sekretagogy inzulínu (deriváty sulfonylmočoviny, deriváty kyseliny benzoovej), inzulín.

inhibítory -glucosidase predstavujú psevdotetrasaharidy (acarbose) a psevdomonosaharidy (miglitol). Mechanizmus účinku týchto liekov je nasledujúci: súťažiť s mono- a disacharidov o väzobné miesta na tráviacich enzýmov, spomaľujú procesy sekvenčné trávenie a vstrebávanie sacharidov v celom tenkom čreve, čo vedie k zníženiu postprandiálnej hyperglykémie a uľahčuje dosiahnutie kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov. Inhibítorov a-glukozidázy monoterapia, najviac sú účinné pri normálnom glukózy nalačno a zanedbateľnú postalimentarnoy hyperglykémia, ako aj v kombinácii s inými antidiabetikami. Hlavným vedľajším účinkom inhibítorov a-glukozidázy, nadúvanie a hnačka, v súvislosti s ktorými sú kontraindikované u pacientov s ulceróznou kolitídou a prietrž rôznych lokalizácie.

Deriváty sulfonylmočovín (PSM) sú povinnou súvislosťou v komplexnej terapii diabetu typu 2, pretože v priebehu času dochádza k porušeniu sekrécie inzulínu b-bunkami a jej relatívnej deficiencii u prakticky všetkých pacientov s diabetom 2. typu.

PSM druhej generácie

Mechanizmus účinku PSM je spojený so schopnosťou druhého stimulovať sekréciu endogénneho inzulínu, najmä v prítomnosti glukózy. Prípravy tejto skupiny majú schopnosť viazať sa na špecifické receptory na povrchu b-bunkových membrán. Táto väzba vedie k uzavretiu ATP-citlivých draslíkových kanálov a membránou depolarizačních B-buniek, čo zase prispieva k otvoreniu kalciových kanálov a rýchly vstup vápnika do buniek. Tento proces vedie k degranulácii a sekrécii inzulínu, v súvislosti s ktorým sa zvyšuje jeho koncentrácia v krvi a pečeni. To uľahčuje využitie glukózy hepatocytmi a periférnymi bunkami a znižuje hladinu glykémie.

V súčasnosti sa pri liečbe pacientov s diabetom 2. typu používa hlavne PSM druhej generácie. V porovnaní s PSM prvej generácie majú 50-100 krát výraznejší hypoglykemický účinok, čo umožňuje ich použitie v malých dávkach.

Začiatok terapie PSM druhej generácie vyplýva z minimálnych dávok, postupne sa zvyšuje dávka podľa potreby. V každom konkrétnom prípade by dávka liečiva mala byť vybraná individuálne, pričom treba pamätať na vysoké riziko hypoglykemických stavov u starších a senilných pacientov.

glibenclamid má výrazný hypoglykemický účinok, v súvislosti s ktorým môže byť jeho zaradenie do ranných štádií ochorenia viesť k hypoglykemickým stavom. Mikronizované formy glibenklamidu (1,75 a 3,5 mg) majú vysokú biologickú dostupnosť a nízke riziko hypoglykemických stavov.

glipizid má tiež pomerne výrazný hypoglykemický účinok. V tomto prípade je táto droga minimálnym nebezpečenstvom z hľadiska hypoglykemických reakcií. Táto výhoda je kvôli nedostatku glipizidu kumulatívneho účinku ako tvorená na inaktivácia v pečeni metabolity majú hypoglykemický účinok. V súčasnej dobe použiteľné tvoriť nové predĺžené glipizid Gits - glibenez retard (glyukotrol L) (Gits - gastrointestinálne terapeutický forma), ktorý poskytuje optimálny prípravok krvi v jednej dávke.

gliquidon je hypoglykemický liek, ktorého vymenovanie je možné u osôb s ochorením obličiek. Približne 95% prijatej dávky lieku sa vylučuje cez gastrointestinálny trakt a iba 5% cez obličky. Multicentrická štúdia účinku glycidónu na funkciu pečene ukázala možnosť jeho bezpečného použitia u osôb s poruchou funkcie.

gliklazid antihyperglykemické účinok okrem toho má pozitívny vplyv na mikrocirkulácie, hemostázu, niektoré hematologické a prietoku krvi vlastnosti, čo je veľmi dôležité pre pacientov s diabetom typu 2. Tieto účinky gliklazidu vďaka svojej schopnosti znižovať rozsah zhlukovaniu krvných doštičiek, čím sa zvyšuje index ich relatívnej členenie a viskozity krvi,

glimepirid - Nový PSM, na rozdiel od všetkých vyššie uvedených liečiv, sa viaže na iný receptor na membráne B-buniek. Uvedené kvalita lieku je vo forme najmä jeho farmakokinetika a farmakodynamika. Tak, jediná aplikácia glimepiridu sa udržiava konštantný jeho koncentrácia v krvi, ktoré sú potrebné na zabezpečenie hypoglykemický účinok po dobu 24 hodín Vlastnosti glimepiridu spojenie s receptorom podporovať rýchly nástup hypoglykemického účinku, a disociácia rovnaký receptor -. Prakticky eliminuje riziko hypoglykemickej stave.

Nežiaduce účinky pri aplikácii PSM zvyčajne pozorované vo výnimočných prípadoch manifestu dyspepsia, kovová chuť pocity v ústach, alergické reakcie, leuko- a trombocytopénia, agranulocytóza. Tieto nežiaduce účinky týchto liekov vyžadovať zníženie dávky alebo úplné zrušenie a prakticky nie sú pozorované pri použití PSM druhej generácie.

Kontraindikácie pre PSM sú diabetes typu 1 a všetky jeho akútne komplikácie, tehotenstvo a dojčenie, renálne a pečeňové zlyhanie, prídavok akútne infekčné ochorenie, rozsiahle alebo brušnej chirurgie, progresívny pokles telesnej hmotnosti pacienta v nevyhovujúcich rýchlosti metabolizmu sacharidov, akútna makrovaskulárne komplikácie (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, gangréna).

biguanidy sa začala používať pri liečbe pacientov s diabetom 2. typu v rovnakých rokoch ako PSM. Avšak, vzhľadom k častému výskytu laktátovej acidózy pričom fenformin a buformin guanidínovú deriváty boli prakticky vylúčené z liečbe pacientov s diabetom typu 2. iba prostriedok schválený pre použitie v mnohých krajinách zostal metformín.

Analýza výsledkov liečby pacientov s diabetom typu 2 v poslednom desaťročí po celom svete ukázali, že samotná schôdzka PSM je zvyčajne dostačujúca na dosiahnutie kompenzácie pre diabetes 2. typu S ohľadom na túto skutočnosť, pri liečbe pacientov s diabetom 2. typu sa v posledných rokoch stala široko používaný metformín, Táto okolnosť bola do značnej miery uľahčená získavaním nových poznatkov o mechanizme účinku tejto drogy. Najmä nedávne štúdie ukázali, že riziko fatálneho zvýšenie hladiny kyseliny v krvi mliečnej v pozadí dlhodobej liečbe s metformínom sa nachádza iba 0084 prípadov na 1000 pacientov za rok, čo je desaťkrát nižšie ako riziko závažných hypoglykemických stavov pri liečení SCI alebo inzulínu. Dodržiavanie kontraindikácií pre vymenovanie metformínu eliminuje riziko tohto vedľajšieho účinku.

Mechanizmus účinku metformínu je zásadne odlišné od PSM, a preto môže byť úspešne použitý ako typ monoterapiu diabetes 2, alebo v kombinácii s nimi a inzulínu. Anti-hyperglykemický účinok metformínu je primárne spojený so znížením produkcie glukózy pečeňou. Popísaný účinok je vzhľadom k svojej schopnosti metformínu k potlačeniu GNG blokuje tento proces enzýmy v pečeni, a výrobky a FFA oxidáciu tukov. Dôležitým článkom v mechanizme účinku metformínu je jeho schopnosť znížiť typ infarktu myokardu, ktorý je dostupný pri cukrovke 2. typu. Účinok lieku v dôsledku schopnosti metformínu pre aktiváciu inzulínového receptora tyrozín kinázy a GLUT-4 translokáciu a GLUT-1 v svalových bunkách, a tým stimuluje využitie glukózy svalov. Okrem toho, metformín anaeróbne glykolýza sa zvyšuje v tenkom čreve, čo spomaľuje glukózy do krvi po jedle a znižuje množstvo postprandiálnej hyperglykémie. Okrem týchto opatrení na metabolizmus sacharidov metformínom by zdôrazniť jeho pozitívny vplyv na metabolizmus lipidov, čo je veľmi dôležité pre diabetes typu 2. Pozitívny efekt metformínu a fibrinolytických vlastností krvi v dôsledku potlačenia inhibítor aktivátora plazminogénu 1, ktorý hladina sa významne zvýši u cukrovky typu 2,

Indikácie pre použitie metformínu je neschopnosť dosiahnuť kompenzácia ochorenia u pacientov s diabetom 2. typu (najmä obezita) na pozadí strave. Kombinácia metformín a PSM prispieva k lepšej typ výsledky diabetes 2. lepšiu kontrolu CD s kombináciou metformín a PSM v dôsledku rôznych typov účinkov liekov na patogénnych väzieb cukrovky typu 2. Účel typu metformín pacientov s diabetom 2. užívajúcich inzulínovú terapiu, bráni zvyšovaniu telesnej hmotnosti.

Počiatočná denná dávka metformínu je zvyčajne 500 mg. Ak je to potrebné, týždeň po začiatku liečby, pri absencii vedľajších účinkov môže byť dávka lieku zvýšená. Maximálna denná dávka metformínu je 3000 mg. Vezmite drogu s jedlom.

Vedľajšie účinky metformínu zahŕňajú laktátovú acidózu, hnačku a inú dyspepsiu, kovovú chuť v ústach, zriedkavo nauzeu a anorexiu, ktoré zvyčajne rýchlo vymiznú s nižšou dávkou. Pretrvávajúca hnačka je indikáciou na vysadenie metformínu.

Pri dlhodobom používaní metformínu vo veľkých dávkach by ste mali pamätať na možnosť zníženia absorpcie vitamínov B12 a kyseliny listovej v gastrointestinálnom trakte av prípade potreby individuálne rozhodnúť o ďalšom vymenovaní týchto vitamínov.

Vzhľadom na schopnosť metformínu posilniť anaeróbnu glykolýzu v tenkom čreve v kombinácii s potlačovaním GNG v pečeni by sa mal obsah laktátu v krvi monitorovať aspoň dvakrát za rok. Ak sa pacientovi vyskytnú sťažnosti na bolesť svalov, hladina laktátu sa musí okamžite vyšetriť a ak sa zvýši jeho obsah v krvi alebo kreatinín, liečba metformínom sa má prerušiť.

Kontraindikácie metformínu je renálna dysfunkcia (zníženie klírensu kreatinínu menej ako 50 ml / min alebo zvýšenie kreatinínu v krvi vyššia ako 1,5 mmol / l), pretože liečivo sa prakticky nie je metabolizovaný v tele a vylučuje obličkami v nezmenenej forme, ako aj hypoxických podmienok buď príroda (obehové zlyhanie, respiračné zlyhanie, anémia, infekcie), zneužívanie alkoholu, tehotenstvo, dojčenie, a údaj o prítomnosti laktátovej acidózy v histórii.

Ak nie je vyrovnanie SD pričom orálny hypoglykemická liečivá (PTS) je určený na prenos pacientov PSM kombinovanej terapie, a / alebo metformín a inzulín alebo inzulínu v monoterapii. Podľa trvania aplikácie a typu inzulínovej terapie možno klasifikovať nasledovne.

Dočasná liečba Termín inzulín je zvyčajne uvedený v stresových situáciách (MI, mŕtvica, operácie, úraz, infekcia, zápaly atď.) Vzhľadom k prudkému nárastu požiadaviek na inzulín v týchto obdobiach. Pri obnovenie a zachovanie vlastnej sekrécie inzulínu chorý opäť prevedené do obvyklých terapií hypoglykemizujícímu pre neho.

Každodenná hypoglykemická liečba vo väčšine prípadov počas tohto obdobia je zrušená. Krátkodobo pôsobiaci inzulín sa podáva pod kontrolou glykémie a predĺženého inzulínu pred spaním. Počet injekcií inzulínu závisí od úrovne glykémie a od stavu pacienta.

Dočasná dlhodobá liečba inzulínom je predpísaná v nasledujúcich situáciách:

  • Na odstránenie stavu glukózovej toxicity pred obnovením funkcie b-buniek.
  • Prítomnosť dočasných kontraindikácií pre užívanie MTP (hepatitída, tehotenstvo atď.)
  • Predĺžené zápalové procesy (syndróm diabetickej nohy, exacerbácia chronických ochorení).

Pri prítomnosti kontraindikácií pri podávaní MTPD sa dennodenná hypoglykemická liečba zruší, pri absencii sa môže zachrániť. Za prítomnosti kontraindikácií pri užívaní MPS pred raňajkami a pred spaním predpísaný predĺžený inzulín. V prípade postprandiálnej hyperglykémie je krátkodobo pôsobiaci inzulín pred uvedením jedla predpísaný na túto liečbu. Pri absencii kontraindikácií pri užívaní MPS sa výsledné hypoglykemické lieky nezrušia, ale pred spaním a v prípade potreby pred raňajkami je predpísaný predĺžený inzulín. Odstrániť glukózovú toxicitu alebo zotaviť pacienta prenesenú na konvenčnú hypoglykemickú liečbu.

Trvalá liečba inzulínom je predpísaná v nasledujúcich prípadoch:

  • pri deplécii b-buniek a poklesu bazálnej a stimulovanej sekrécie vnútorného inzulínu (C-peptid bazálneho